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基于博德事故因果连锁理论对哈尔滨北龙酒店火灾事故分析

时间:2021-03-14 17:22:52    

来源:《今日消防》杂志    

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   责任编辑:xfj119

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基于博德事故因果连锁理论对哈尔滨北龙酒店火灾事故的分析

  摘要:本文基于博德事故因果连锁理论,对哈尔滨北龙酒店火灾事故发生的连锁原因进行分析,并提出针对相关类型火灾事故预防的对策及建议。本文利用相关理论指出,属地政府及相关部门的监管责任不落实,酒店管理者及员工安全意识淡薄,缺乏有效的防火安全管理是导致此次火灾事故的根本原因;根据这一理论,指出企事业单位要加强安全管理能力,控制人员的不安全行为和设施的不安全状况,才能有助于避免此类火灾事故发生,从根本上应对相关事件具有启示意义。
 
  关键词:消防;博德理论;事故致因;火灾事故

  作者简介:贾鹤1 赵秀雯2  中国人民警察大学消防工程系
 
  1  引言
 
  博德事故因果连锁理论是将事故全过程中的各种因素分类,推理和完善到理论层面。描述事故发生的机制和特点,定性和定量分析事故原因,以便采取有针对性的有效措施和方法。随着社会生产和生活的进步,事故的原因和条件也发生了相应的变化;我们可以通过改变或者切断事故的发生链,从而进一步阻止事故发生,同时为预防事故发生提供了科学和可靠的依据。本文基于博德因果链事故理论,分析了哈尔滨北龙宾馆火灾事故的发生原因,找出了预防火灾事故的有效措施,对预防此类事故的发生有着实际意义。
 
  2  博德事故因果连锁理论简述
 
  2.1 博德简介
 
  弗兰克·博德(Frank E. Bird)1921年出生在美国新泽西州,在第二次世界大战期间在美国海军医疗部担任了四年的首席药剂师,随后1949年获得理学学士学位。
 
  在博德漫长的职业生涯中,最有名的成就是他提出了“全面控制损失”的概念,为企业控制事故损失程度和避免其他资源浪费做出了显著贡献;与此同时由他出版的《损害控制》一书成为行业内防范安全事故的指南针。
 
  2.2 博德事故因果连锁理论
 
  基于海因里希的事故因果链理论,博德对事故因果连锁理论进行了发展[1]。(图1)

  图1 博德事故因果连锁原理图示
 
  2.2.1.本质原因--控制不足/管理缺陷
 
  博德的理论中,最重要的一个因素就是安全管理。在安全管理工作中,安全管理人员应明确制定受企业内部广泛认可的公司管理规定;也应了解管理的基本理论和原则:即控制损失是主要的管理机能。其中就包括控制人们的不安全行为和物品的不安全状态[2]。
 
  随着生产的发展,安全管理体系必须随着时代变化不断调整和完善。管理方面的不足,可能会成为发生事故的根本原因[3]。因此,安全管理是企业管理的最重要一环。
 
  2.2.2.基本原因--个人及工作条件原因
 
  基本原因包括个人原因及与工作有关的原因;个人原因包括缺乏安全知识或技能,不正确的行为动机,生理或心理问题等;工作条件原因包括安全程序不完备、设备材料问题以及有害作业环境因素等。
 
  这方面的原因是由于管理缺陷造成的。想要从这里切断事故链,阻止后续原因及事故产生,则必须发现并控制基本原因。
 
  2.2.3.直接原因--不安全行为和不安全状态
 
  人的不安全行为或物的不安全状态。这就是安全管理工作中必须关注的两个原因。
 
  一切事故都是由人的不安全行为开始的。而物的不安全状态与生产过程中物质条件一并存在,并且随着操作模式、操作时间、工艺等因素变化。它的不安全状态不是恒定的,可以在两种或几种不同的不安全状态下转化或并存。随着物的不安全状态程度加大,事故的程度也会增大[4]。
 
  然而,直接原因只是深层次原因的表面现象。事件中,如果只抓住了作为表面现象的直接原因而“治标不治本”,就不能从本质上预防事故发生。安全管理工作者有必要对隐藏在其背后的本质原因进行调查,并采取有效的控制措施预防事故。
 
  2.2.4.事故(接触)
 
  在现实中,事故一般被定义为不好的事件,通常会导致人身伤害,死亡和经济损失。然而,越来越多的安全管理人员从能量转移的角度,将事故视为超出其(人体或设备)承受能力的能量转移。
 
  因此,防止事故在此意义上就是防止接触所带来的能量转移[5]。为了防止接触,可以通过改变人的不安全行为,如提高辨别危险能力或穿戴防护设备;和调整物的不安全状态,如更新安全系数高的材料,设备等杜绝事故发生。
 
  2.2.5.损失(伤害)
 
  人员伤害及财物损坏统称为损失。前者包括工伤、职业病和心理疾病等。
 
  在事故已经发生的情况下,可采取有效措施以尽量减少事故带来的损害。例如,快速正确地救出受伤人员,及时抢修设备,以及以及平时对相关工作人员开展应急训练等。
 
  3  基于博德事故因果理论对哈尔滨北龙酒店火灾事故分析
 
  3.1 哈尔滨北龙酒店火灾事故介绍
 
  哈尔滨北龙汤泉休闲酒店成立于2015年4月15日,为民营企业,建筑面积为11136.56平方米。
 
  2018年8月25日凌晨4时20分,北龙汤泉酒店员工发现火情;4时27分,哈尔滨市公安局接到住宿客的起火报警。4时29分,哈尔滨市消防指挥中心接到报警后,共出动8个中队,40辆消防车,148名指战员到场实施救援。7时50分,火灾扑灭。
 
  据调查报告指出,此次火灾被认定为一起责任事故,火灾共造成20人死亡,23人受伤。
 
  3.2 基于博德事故因果连锁理论哈尔滨北龙火灾事故成因分析
 
  此次火灾事故的发生可以理解为在博德事故因果连锁理论下的事件连锁发生的结果,按照因果关系可以归结为社会环境和属地政府及相关部门的监管不到位(A1);促成酒店人为的安全管理混乱,安全制度不落实(A2);人为的原因又造成了酒店人员不安全动作行为或安全设备控制失灵(A3);从而促成了火灾事故(A4)和由此产生的火灾伤亡的事件(A5)。
 
  这5个因素连锁反应构成了哈尔滨北龙酒店火灾事故。(图2)
  图2 哈尔滨北龙酒店火灾事故发生因素流程图
 
  3.2.1 管理原因
 
  从管理原因来看,属地政府及相关部门监管责任不落实是导致事故的根本原因,具体表现在:
 
  ①松北区行政执法局和哈尔滨市城市管理局对违法建设行为查处、监督不力;
 
  ②太阳岛风景区管理局管理辖区内单位不到位;
 
  ③松北区安监局落实风险管控工作不到位;
 
  ④哈尔滨市公安局松北分局审查《特种行业许可证》不严格;
 
  ⑤哈尔滨市消防支队实施消防监督和消防执法不到位。
 
  3.2.2基本原因--个人及环境原因
 
  博德理论认为,个人及环境条件的缺陷终会导致事故。
 
  火灾事故发生前,当地政府和相关部门监管责任不落实,导致了北龙酒店消防安全主体责任落实失败,且酒店管理人员缺乏法律意识,酒店相关人员安全意识淡漠,造成自酒店开建至开业及今,酒店消防安全管理工作极为混乱,始终存在消防方面违法违规事实,最终酿成惨案。
 
  3.2.3 直接原因--人的不安全行为和物的不安全状态
 
  哈尔滨北龙酒店火灾事故的人的不安全行为主要有两点:一是人的错误不安全行为。例如火灾发生前一日酒店员工用灭火器箱挡住了三层的常闭式防火门,于是事故发生时其为开启状态,与此同时,每两小时一次的消防巡查制度没有被落实导致此隐患没有被及时修正。上述原因造成了起火后混合有毒有害物质的浓烟迅速通过防火门进入客房走廊,封死逃生路线,导致楼内大量人员中毒眩晕并丧失逃生能力。二是人的错误不安全判断。在起火后,第一时间发现火情的北龙酒店员工未在第一时间拨打119火警电话和及时疏散顾客而是上报上级领导。酒店工作人员对火情信息报送的错误判断,延误了最佳灭火救援时间。
 
  物的不安全状态主要是体现在酒店室内外消防灭火系统的失效状态。在此次事故的调查报告中曾经指出,酒店内外的消火栓系统无水且瘫痪;而北龙酒店未及时整改火灾隐患,大量使用易燃可燃材料进行装饰装修,未定期对消防设施进行检测和维保,酒店搭建的建筑结构也是属于违法建构,不符合消防安全要求。这严重影响了人员及时正确逃生,对初始火灾的控制,和对后期火灾的抑制。
 
  在这样一个防灭火设施瘫痪、可燃易燃内部格局和内部疏散通道混乱的情况下,加之人的不安全行为导致了此次严重火灾事故发生。
 
  3.2.4 事故
 
  从4时20分北龙酒店员工发现火情到7时50分火情被完全扑灭;此次事故过火面积约400m?,共造成20人死亡,23人受伤。
 
  3.2.5 伤害(损失)
 
  2018年10月26日,此次火灾事故调查组公布“8·25”重大火灾事故的调查报告,北龙汤泉酒店火灾事故共造成20死23伤,经济损失高达2500余万元,经认定这是一起属地政府及相关部门对企业监管不力,企业消防安全主体责任不落实而引发并造成重大伤亡的火灾责任事故[6]。
 
  4  基于博德理论的火灾事故的预防对策
 
  从哈尔滨北龙酒店火灾事件本身来看,伤害之所以产生,是前三因素的作用。 在火灾事件及伤害发生前,政府相关部门应该积极的做好预防、评估、监督等管理工作,理清事故成因,分析事故发生的核心问题,即设法消除事件中的根本原因,使事故发生的系列从源头中断,那么随后的一系列事件和伤亡则不会发生。
 
  4.1 管理
 
  政府部门及下属公安部门、行政执法部门和安监部门等职能部门必须认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产和消防安全的重要论述;严格贯彻执行《安全生产法》《消防法》《公安机关行政许可工作规定》《消防安全责任制实施办法》《建设工程消防监督管理规定》等有关规定,依法严格履行职责。应急管理部消防部门要依法对涉及消防安全隐患的违法建设行为进行查处,保证建筑构件的相关性能符合国家消防技术规范要求。企事业单位必须依据消防法开展相关的消防活动,不仅仅是落实在台账上,更是落实在行动上。单位要严格建筑消防设施的检查维保和管理工作;落实消防控制室持证上岗制度,保证消防控制室内值班人员在火灾状态下的应急处置能力。
 
  4.2 人和物的安全状态
 
  4.2.1  控制人的不安全行为
 
  将火灾事故中的原因进行具体分析,主要是由于人的不安全行为造成的,如错误使用火源,堵占安全疏散通道等。人类行为通常会受到其身体、心理和意识形态等方面因素的影响。因此,加强安全教育,提高人本身的安全意识,规范其安全习惯等因素,成为了避免人类不安全行为出现的不二选择。
 
  这就要求企事业的员工除了接受必要的专业安全知识教育外,还要重点学习并掌握消防方面的安全知识和消防器材的使用知识,尤其是涉及本岗位的相关应急救援知识,个体防护知识。这也同时要求各级人民政府应当加强消防教育培训,依法组织应急疏散演练。企事业单位必须明确各级消防安全责任人及其职责,并定期消防演习[7];要保证消防控制室运行系统和微型消防站值班制度按章运行,并对人员进行职业资格认定;定期开展消防检查和防火巡查,及时消除火灾隐患,提高自我保护和自我救助能力,最大限度地减少和预防火灾事故发生。
 
  4.2.2  物的不安全状态
 
  针对火灾事故来说,物的不安全状态主要体现在建筑设施防火性能不符标准和内外消防灭火设施的失效。
 
  在此次火灾事故中,北龙汤泉酒店作为典型人员密集型场所,其建筑结构严重不符合相关标准,各功能区间未设置有效防火分隔,大量使用易燃可燃材料进行装饰装修,存在重大消防隐患。消防控制柜、电气线路等存在诸多隐患,消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。上述事实均体现了在火灾事故发生之前的物的不安全状态,这也为这次重大火灾事故埋下伏笔。
 
  因此,为了消除物的不安全状态,必须强调监督检查制度,明确责任主体,即尽量减少导致火灾事故直接原因的根本因素。各级人民政府要按照谁主管,谁负责的原则履行职责。具体到有借鉴意义的行为方面,严禁在未经授权的情况下更改建筑物的使用用途。企事业单位应当按照相关标准配备消防设施器材,设置消防安全标志,并确保疏散通道、安全出口和消防通道正常使用;建筑防火设施的定期检查和维护应该至少每年进行一次,确保它们处于良好状态。
 
  5  结语
 
  本文应用博德事故因果连锁理论分析哈尔滨北龙酒店火灾事故,揭示了由于控制不足、个人原因、直接原因而导致事故发展和伤害发生的全局动态过程,明确了事故发生机理。事故推理也证明了导致此次重大火灾事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态[8],其根本原因也是起决定性作用的原因是相关管理部门的管理失误所致。因此,防止类似火灾事故的发生归根结底应致力于加强政府部门管理。应用理论分析事故的发展过程,追究隐藏的管理缺陷,采取有力的整改措施,才能有效控制相关火灾事故的发生。
 
  参考文献:
 
  [1] 金龙哲.安全学原理[M].北京:冶金工业出版社,2015.103-104.
 
  [2] 卢炳瑞.建筑施工项目安全控制管理之我见[J].电力管理6,北京:中国言实出版社,2004.(9).
 
  [3] 姚一茂.基于前兆信息的施工安全事故FPN建模研究及应用[D].南京:东南大学, 2014.
 
  [4] 王安德,杨春.工程施工组织与管理[M].北京:中国地质大学出版社,2009.
 
  [5] 张胜强.我国煤矿事故致因理论及预防对策研究[D].杭州:浙江大学,2004.
 
  [6] 黑龙江省应急管理厅.哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司“8·25”重大火灾责任事故调查报告,2019.
 
  [7] 火灾爆炸常见事故与防范对策[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2005.
 
  [8] 张磊.民用公共建筑火灾风险评估的指标体系设计[J].城市建设理论研究(电子版),2012.(23).
 
此文刊发于《今日消防》2020年
相关关键词: 消防论文